Вы можете заполнить, сохранить и распечатать заявление о преступлении для самостоятельной подачи или для перенаправления юристам.

*Обращаем Ваше внимание на то, что Ваши персональные данные не сохраняются.

Настоятельно рекомендуем Вам направлять заявление для дальнейшей проверки юристам.

Мировому судье судебного участка №
(указать населенный пункт)

(адрес судебного участка)

Частный обвинитель:
ФИО
дата рождения
паспорт
выдан:
зарегистрирован(на) по адресу
адрес фактического места жительства и направления корреспонденции:
номер телефона:

ПО ОБВИНЕНИЮ:
ФИО
дата рождения
паспорт
выдан:
зарегистрирован(на) по адресу
адрес фактического места жительства и направления корреспонденции:
номер телефона:
Место работы:
Должность:
Адрес места работы:

(Пункт 4 части пятой статьи 318 УПК Российской Федерации, согласно которому заявление должно содержать данные о лице, привлекаемом к уголовной ответственности, лишь устанавливает одно из требований к содержанию заявления по делу частного обвинения и не предполагает указание в заявлении данных о документах, удостоверяющих личность лица, привлекаемого к уголовной ответственности, которыми не располагают (не могут и не должны располагать) потерпевший или его законный представитель. По смыслу части второй статьи 319 этого Кодекса по ходатайству сторон мировой судья вправе оказать содействие в собирании доказательств, которые не могут быть получены ими самостоятельно, в том числе касающихся данных, удостоверяющих личность лица, привлекаемого к уголовной ответственности. Поэтому нужно указать только те данные которые известны частному обвинителю. Обязательные данные: ФИО, адрес).

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии к производству дела частного обвинения и возбуждении уголовного дела частного обвинения

Дата и время события:

Место совершения преступления (подробно):

Описание события преступления (подробно как наносились удары, в какую часть тела, чем или какой частью тела, сколько ударов, сколько времени продолжались насильственные действия (избиение):

Указать была ли проведена фотосъемка телесных повреждений (где, когда, с помощью каких технических средств, в присутствии каких свидетелей)

Указать свидетелей, если они были (ФИО, где находились в момент совершения преступления, что видели, слышали, что могут подтвердить):

Дата, время обращения в полицию, если было такое обращение (указать по какому номеру телефона потерпевший(ая) звонил, в какое отделение полиции результат)

Дата, время обращения в медицинское учреждение, если было такое обращение (наименование медицинского учреждения, адрес дата и время обращения, описание телесных повреждений зафиксированных врачом, диагноз, кратко описать дальнейшее лечение, если было)

Обстоятельства характеризующие лицо, совершившее преступление (было ли ранее агрессивное поведение; подвергалась ли потерпевшая или кто-либо еще оскорблениям, унижениям, побоям со стороны лица, совершившего преступление; был ли судим, были ли вызовы полиции, результат; иные сведения характеризующие личность лица, в отношении которого подается заявление):

Физические и нравственные страдания потерпевшей (описать в чем выражаются, били ли обращения за психологической помощью, наименование организации и ФИО психолога, период восстановления, и т. д.):

Таким образом, в результате неправомерных действий (ФИО лица совершившего преступление) мне были причинены телесные повреждения, влекущие легкий вред здоровью в виде:

(указать телесные повреждения указанные в медицинских документах).

В связи с неправомерными действиями (ФИО лица совершившего преступление) я испытала физические и нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании чувства физической боли, испуга, унижения, страха за свою безопасность, незащищенности.

Преступные действия (ФИО лица совершившего преступление) характеризуются виной в форме прямого умысла, поскольку он:
- осознавал общественно опасный характер своих действий - покушение на мое здоровье. На это указывает способ совершения преступления ( ) (указать каким образом наносились побои).
- предвидел возможность и неизбежность наступления общественно опасных последствий – причинение вреда здоровью.

Мне известно об уголовной ответственности за заведомо ложный донос, предусмотренный в соответствии со ст.306 Уголовного кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 20 ч. 2, ст. 318 УПК РФ, прошу суд:

1. Возбудить уголовное дело в отношении (указать известные данные):

ФИО
дата рождения
паспорт
выдан:
зарегистрирован(на) по адресу
по факту совершения в отношении меня преступления, предусмотренного ст. 115 УК РФ.

2. Принять уголовное дело к производству.

3.Признать меня (ФИО) по делу частным обвинителем и потерпевшим.

4. Направить судебный запрос:
в , адрес: , для получения документов о

6. Провести судебно-медицинскую экспертизу по приложенным мной медицинским документам для определения степени тяжести вреда здоровью.

7. Вызвать и допросить в судебном заседании в качестве свидетелей:
- (ФИО), проживающего(ей) по адресу: , который может подтвердить факт того, что г. (ФИО обвиняемого) совершил в отношении меня насильственные действия.

8. Приобщить к материалам уголовного дела материал предварительной проверки проведенной отделом полиции по данному факту (КУСП - от г.).

9. Взыскать с (ФИО лица совершившего преступление) в мою пользу компенсацию морального вреда в размере руб.

Приложения:
- Копия паспорта (ФИО потерпевшей);
- копия медицинской карты (ФИО потрепевшей);
- копия заявления с приложенными документами для обвиняемого ( лист.).

«»201г. ( )