ЗАЯВЛЕНИЕ

о применении мер государственной защиты

в соответствии с ФЗ «О государственной защите потерпевших, свидетелей и иных участников уголовного судопроизводства» от 20.08.2004 № 119-ФЗ

Я, (ФИО) , на протяжении нескольких лет подвергаюсь систематическому насилию в семье со стороны (ФИО обидчика).

Свидетелями и жертвами жестокого обращения с его стороны также неоднократно становились мои близкие – (ФИО, перечислить).

В настоящее время в отделе полиции г. проводится проверка по моему заявлению о возбуждении уголовного дела в отношении (ФИО) по факту угрозы убийством и (или угрозы причинения тяжкого вреда здоровью).

Несмотря на мое обращение в полицию, (ФИО обидчика), он продолжает преследовать меня и моих близких, продолжает мне угрожать, а именно (описать то, что происходит, как преследует обидчик, указать свидетелей, если они есть):

Я полагаю, что все указанные события представляют собой продолжающееся физическое и психическое насилие в отношении меня. Я воспринимаю озвученные (ФИО обидчика) угрозы реально. Поведение (ФИО обидчика) абсолютно непредсказуемо, его настроение и состояние нестабильны и могут меняться многократно в течение дня. Я живу в постоянном страхе за свою жизнь и здоровье, а также за своих близких. Я опасаюсь, что от своих угроз (ФИО обидчика) перейдет к прямым действиям. В связи с этим я вынуждена скрываться. Но самостоятельно я не могу в обеспечить свою безопасность.
(Если у обидчика есть оружие, написать об этом).

Я опасаюсь за свою безопасность и за безопасность моей семьи. Прошу принять решение о применении в отношении меня и членов моей семьи мер безопасности в соответствии с положениями ФЗ от 20.08.2004 г. «О государственной защите потерпевших, свидетелей и иных участников уголовного судопроизводства» № 119-ФЗ (далее - Закона). В соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона, меры государственной защиты могут быть также применены до возбуждения уголовного дела в отношении заявителя, очевидца или жертвы преступления, либо иных лиц, способствующих предупреждению или раскрытию преступления.

Согласно ч. 2 ст. 18 Закона, заявление подлежит рассмотрению в течение трех суток. О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня по указанному номеру телефона.