ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении уголовного дела по факту угрозы убийством (угрозе причинения тяжкого вреда здоровью)

Дата и время события:

Место совершения преступления (подробно):

(ФИО) угрожал мне убийством (или причинением вреда здоровью, указать какого вреда) при следующих обстоятельствах:

(указать как высказывались угрозы, применял ли насильнико во время угроз физическую силу, наносил ли удары, были ли в его руках оружие иные предметы, сопособные причинить вред и т.д.)

Угроза была высказана в следующей форме:
(подробно описать: процитировать слова или описать жесты и иные формы выражения угрозы).

Подтвердить то, что он угрожал мне убийством, могут следующие свидетели:
1. ФИО, адрес, телефон
2. ФИО, адрес, телефон

Угрозу убийством (ФИО) убийством я воспринимаю как реальную, так как у меня имеются основания опасаться осуществления этой угрозы, а именно:

(указать обстоятельства характеризующие лицо, совершившее преступление (было ли ранее агрессивное поведение; подвергалась ли потерпевшая или кто-либо еще оскорблениям, унижениям, побоям со стороны лица, совершившего преступление; был ли судим, были ли вызовы полиции, результат; иные сведения характеризующие личность лица, в отношении которого подается заявление, дающие полагать, что он способен выполнить свои угрозы).

В связи с вышеизложенным в целях защиты моих здоровья и жизни и членов моей семьи, а также для предотвращения возможных иных преступлений против меня прошу принять меры по наказанию (ФИО) в уголовном порядке.

Мне известно об уголовной ответственности за заведомо ложный донос, предусмотренный в соответствии со ст.306 Уголовного кодекса Российской Федерации.